Wywiad Dietetyczny Online

Wypełnienie zajmie Ci ok. 5 minut.

Jeśli masz pytania napisz maila na kontakt@dietetykdorota.pl.

Imię i Nazwisko
Adres Email
Numer telefonu
Proszę o podanie roku urodzenia. *
Oferta opieki dietetycznej skierowana jest do osób pełnoletnich lub do opiekunów prawnych osób niepełnoletnich.

Aktualna masa ciała*
Wzrost w centymatrach!
1 out of 12
Proszę o opis swojego stanu zdrowia.
2 out of 12
Proszę o opis swojej aktywności fizycznej. Jaki jest to rodzaj aktywności i z jaka częstotliwością występuje?
3 out of 12
Jakich produktów spożywczych Pan/Pani szczególnie nie lubi i nie chciałby Pan/Pani mieć ich w swoim jadłospisie?
4 out of 12
Jakie produkty/dania najbardziej Pan/Pani lubi jeść?
5 out of 12
Czy woli Pan/Pani dietę rozpisaną na 4 czy 5 posiłków wciągu dnia?
6 out of 12
Czy może Pan/Pani jeść posiłki o dowolnych porach? Czy w ciągu dnia może Pan/Pani zjeść ciepły posiłek?
7 out of 12
Czy chce Pan/Pani mieć taki sam obiad na dwa dni czy codziennie inny obiad?
8 out of 12
Czy w diecie mogą pojawić się:
Miejsce na Twoje dodatkowe uwagi oraz informacje dla dietetyka
9 out of 12
Jaki pakiet współpracy Pan/Pani wybiera?
10 out of 12
Wpisz powyższy tekst.
11 out of 12
12 out of 12